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Indikationen 19.11.2017 
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Indikationen



Klassische Indikationen des TIPS sind rezidivierende Varizenblutungen trotz endoskopischer Therapie und der konservativ unbeherrschbare Aszites auf dem Boden einer portalen Hypertension (Pfortaderhochdruck). Aufgrund der schlechten endoskopischen Behandelbarkeit von Magenfundusvarizen wird die Indikation zur TIPS-Anlage früher gestellt als bei den Ösophagusvarizen. Der unbeherrschbare Aszites kann in zwei Subtypen eingeteilt werden: Ein therapierefraktärer Subtyp, bei dem durch hohe Dosis von Diuretika (Entwässerungsmedikament) in Kombination mit kochsalzarmer Ernährung und Restriktion von Flüssigkeitseinnahme kein wesentlicher und dauerhafter Rückgang des Aszites erreicht wird und ein diuretikaresistenter Subtyp, bei dem keine hohe Diuretikadosis verabreicht werden kann, da die Nierenfunktion durch die Diuretika verschlechtert wird. Die Entscheidung zur TIPS-Anlage kann von Zentrum zu Zentrum je nach Erfahrung der beteiligten Fachdisziplinen etwas unterschiedlich sein. Zudem haben sich seit der Einführung des TIPS im Jahre 1989 die Indikationsgebiete stark erweitert. Das Budd-Chiari-Syndrom (Verschluß der größeren Lebervenen) mit schweren Symptomen und das hepatorenale Syndrom (durch den Pfortaderhochdruck bedingte schwere Störung der Nierenfunktion) können Indikationen zur TIPS-Anlage sein. Der unbeherrschbare hepatische Hydrothorax (durch Migration des Aszites bedingte Wasseransammlung im Thorax) ist eine vergleichsweise seltene Indikation.

Die zugrundeliegende Erkrankung bei den Patienten, für die eine TIPS-Anlage in Betracht kommt, ist in etwa 90% der Fälle die Leberzirrhose. Diese ist in den westlichen Ländern meist verursacht durch einen übermäßigen jahrelangen Alkoholkonsum oder eine Virushepatitis, seltener durch eine Gallenwegserkrankung oder eine Autoimmunhepatitis. In etwa 10% der Fälle handelt es sich um Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom (Thrombosen der Lebervenen), dessen Ursache nicht genau bekannt ist. Bei wenigen Patienten liegt eine Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) vor. Eine weitere Notwendigkeit zur Senkung des Pfortaderdruckes durch einen TIPS kann sich auch bei einer tumorösen Erkrankung ergeben. Durch einen Lebertumor, sei es ein primärer Lebertumor oder eine Metastase, können größere Pfortadergefäße komprimiert werden, die zu einer portalen Hypertension mit schwer beherrschbaren Komplikationen führen. Selten gibt es Patienten mit einer Einengung der Pfortader, beispielsweise nach Lebertransplantation im Bereich der Anastomose (Verbindung zwischen der Spender- und Empfängerpfortader), bei denen eine TIPS-Anlage mit Dilatation des eingeengten Pfortaderbereiches in Betracht kommt.

Die Pfortaderthrombose (Blutgerinnsel in der Pfortader) kann als Folge der Verlangsamung des Blutflusses in den Pfortadergefäßen bei portaler Hypertension auftreten und die Symptome der portalen Hypertension massiv verstärken. Andere Ursachen der Pfortaderthrombose sind Blutgerinnungsstörungen beispielsweise mit Erhöhung der Blutplättchen, Infektionen der Gallenwege oder der Bauchspeicheldrüse und Gefäßerkrankungen. Führt die Pfortaderthrombose zu schwer beherrschbaren Komplikationen, so sollte die Pfortader rekanalisiert werden. Die Methode der Rekanalisation richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung. Nach den bisherigen Veröffentlichungen ist TIPS kombiniert mit lokaler Lysetherapie die am häufigsten angewandte Behandlungsmethode. Hierbei wird vor der Implantation des Stents durch einen Katheter ein Thrombolytikum (gerinnselauflösendes Medikament) direkt in die Pfortader oder in ein zuführendes Gefäß injiziert. In Abhängigkeit vom Erfolg der Lyse kann der Stent-Trakt bis in die Pfortader hinein verlängert werden, um das Rekanalisationsergebnis zu optimieren. Es gibt aber auch viele Patienten, bei denen die Pfortaderthrombose allein mittels TIPS und Pfortaderdilatation erfolgreich behandelt werden konnte.


PD Dr. med. Thomas Kröncke, MBA
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