Dialyseshunts

Ein Dialyseshunt ist eine künstlich angelegte Verbindung zwischen einer Vene und einer Arterie, in der Regel am Arm. Für die Blutwäsche (Hämodialyse) muss dem Organismus eine größere Menge Blut entnommen und gereinigt wieder zugeführt werden. So werden schädliche Substanzen und Flüssigkeit dem Körper entzogen. Um das nötige Blutvolumen in regelmäßigen Abständen zuverlässig zu entnehmen und dem Körper wieder zuzuführen, werden Hämodialyseshunts verwendet. Der Blutdruck in einer Arterie ist um einiges höher als der einer durchschnittlichen Vene.

Durch die Kurzschlussverbindung zwischen Vene und Arterie steigt der Blutdruck in der abführenden Shuntvene. Diese erweitert sich durch den erhöhten Blutdruck und die Wand der Shuntvene wird dicker. Dadurch wird die Vene widerstandsfähiger und kann über längere Zeit für die Hämodialyse benutzt (punktiert) werden.

Der häufigste Ort für einen Shunt ist der Unterarm. Es wird in der Regel der nichtdominante (bei Rechtshändern also der linke) Arm ausgewählt. Es bietet sich an den Shunt dort anzulegen, wo eine Arterie und eine Vene nahe beieinander und gut zugänglich an der Oberfläche liegen. Meistens wird die daumenseitige Arterie (Arteria radialis) am Handgelenk mit der direkt daneben liegenden Vene verbunden. Diese Verbindungsstelle nennt sich Anastomose. Nach dem Erfinder heißt diese Technik Cimino-Shunt. Diese Technik wird in Deutschland am häufigsten verwendet. Entweder die Unterarmvene wird abgesetzt und mit diesem Ende auf eine Unterarmarterie aufgenäht (End-zu-Seit-Anastomose), oder die Unterarmvene wird in die Nähe der Arterie verlegt und dann seitlich miteinander vernäht (Seit-zu-Seit-Anastomose). Nach „Ausreifen“ der Vene, bei der shuntnah die Intima (innerste Schicht der Vene) verdickt und der Gefäßkaliber zunimmt, kann der Shunt nach wenigen Wochen verwendet werden. Der Shunt kann aber auch in der Ellenbeuge oder am Oberam, in seltenen Fällen auch am Oberschenkel angelegt werden.

Eine weitere Technik ist die Anlage eines Prothesenshunts. Hier wird ein Verbindungsstück aus Goretex oder Polytetrafluorethylen (PTFE, besser bekannt als Teflon) eingenäht, um Vene und Arterie zu verbinden. Für diese Art des Shunts werden in der Regel die Ellenbeugenarterie (Arteria cubutalis) und die daneben gelegene Vene (Vena cubitalis/basilica) verwendet. Diese PTFE-Shunts können sofort verwendet werden, haben jedoch eine kürzere durchschnittliche Überlebensdauer.

Seit einigen Jahren besteht auch die Möglichkeit, einen Shunt rein endovaskulär, d.h. minimalinvasiv anzulegen. Hierbei wird die Verbindung zwischen Arterie und Vene im Katheterverfahren angelegt, ohne dass eine Operation mit Schnitten erforderlich ist. In der Klinik für Radiologie wird diese neue und vielversprechende Technologie bereits in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Nephrologie und Intensivmedizin angewendet. 

Kein Shunt hält dauerhaft. Die mittlere Funktionsdauer von Ciminoshunts liegt bei 4,6 Jahren, die von Prothesenshunts von 0,9 Jahren. Wenn der Shunt nicht mehr einwandfrei punktiert und benutzt werden kann, spricht man von einer Shuntinsuffizienz. Eine Shuntinsuffizienz durch Ausbildung einer Engstelle im Verlauf des Shunts oder ihrer zuführenden bzw. abführenden Gefäße ist eine häufige Komplikation. Typische Zeichen einer Shuntstenose sind:

• Segmentale oder längerstreckige Kaliberreduktionen der Shuntvene
• Vermindertes „Schwirren“ des Shunts, vermehrtes Klopfen
• Vermehrte Fehlpunktionen bei der Hämodialyse
• Abnahme der Flussgeschwindigkeit in der Dopplersonografie
• Ausbildung von Kollateralvenen (Umgehungskreisläufe)

Shuntinsuffizienzen sind häufig Folge von Stenosen. Diese liegen zumeist venös in der Nähe der chirurgisch arteriovenösen Nahtstelle (Anastomose) oder im weiteren Verlauf der abführenden Venen. Arterielle Stenosen an der Arteria radialis (Unterarm) Arteria brachialis (Oberarm) oder Arteria subclavia (Schlüsselbein) sind ebenso möglich, aber deutlich seltener. Beim Shuntverschluss bildet sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in dem Shuntgebiet und verschließt den Shunt vollständig. Es ist dann weder ein Schwirren noch ein Klopfen des Shunts nachweisbar, die Dopplersonografie zeigt einen fehlenden Fluss innerhalb des Shunts.

Sowohl bei dem Verdacht auf eine Stenose im Bereich des Dialyseshunts oder eines Shuntverschlusses wird der Shunt zunächst durch eine digitale Subtraktionsangiographie dargestellt.

Bei einer Shuntinsuffizienz muss der Shunt zunächst unter Röntgendurchleuchtung mit Hilfe von Röntgenkontrastmittel dargestellt werden. Der Patient liegt auf dem Rücken mit abduziertem (ausgestrecktem) Arm und dem Handrücken nach unten (Supinationsstellung) auf dem Angiographietisch. Der Arm wird mit einem Sandsack beschwert, damit der Patient den Arm besser ruhig halten kann. Der Shunt wird entweder in der Shuntvene oder in derr zuführenden Arterie mit einer sehr dünnen Nadel (0,9mm oder 20G) punktiert und dann eine dünnlumige Schleuse (1,3mm oder 4F) in Seldingertechnik über einen zuvor eingebrachten Draht vorgeschoben.

Nach Injektion eines Gemisches von jodhaltigem Kontrastmittels und physiologischer Kochsalzlösung wird der Shunt zunächst in DSA-Technik dargestellt. In diesen Aufnahmen werden die zuführende Arterie, die Anastomose, die Shuntvene und die abführenden zentralen Venen sichtbar. Diese Aufnahmen dienen zunächst der Diagnostik und ermöglichen die weitere Planung der Intervention.

Es werden arterielle und venöse Stenosen (Verengungen) unterschieden. Bei den häufig angelegten Ciminoshunts sind am häufigsten die anastomosennahen Abschnitte der Shuntvene betroffen. Therapie der ersten Wahl für venöse Stenosen und Stenosen bei PTFE-Shunts ist die perkutane transluminale Angioplastie (PTA). Zur Durchführung einer PTA wird die Shuntvene antegrad (in Richtung Hand) punktiert.

Eine Schleuse wird eingeschoben und über diese ein flexibler und sehr kleiner Ballonkatheter an die Engestelle vorgeschoben. Der aufzuweitende Bereich kann mit einem Lokalanästhetikum betäubt werden. Befindet sich der Ballon an der stenosierten Stelle wird dieser mit Drücken von bis zu 40 Atmosphären (ATM) mit Wasser gefüllt und die Stenose in der Regel aufgeweitet. Venöse Stenosen bis zur Achselhöhle (Vena axillaris) können durch dasselbe Verfahren behandelt werden.

Die Voraussetzungen für eine Shuntintervention entsprechen den üblichen Voraussetzungen bei intraarteriellen Interventionen. Eine aktuelle Blutgerinnung (TPZ, aPTT und Thrombozyten - nicht älter als 7 Tage) und eine Anforderung bzw. Überweisung durch den Hausarzt/Nephrologen müssen vorliegen. Die Schilddrüsenwerte müssen ebenfalls vor Beginn der Intervention vorliegen. Mindestens 24 Stunden vor Intervention muss ein Aufklärungsgespräch über die geplante Untersuchung/Therapie durchgeführt werden.

Komplikationen sind Blutungen und Shuntverletzungen mit Ausbildung eines Blutergusses. Hier können in sehr seltenen Fällen gefäßchirurgische Operationen notwendig werden. Die Risiken der Punktion werden durch eine Kontrolle der Blutgerinnungswerte und eine schonende Punktion minimiert. Die Punktion erfolgt in Seldingertechnik, bei der eine sehr dünne und somit komplikationsarme Nadel verwendet wird. Eine weitere mögliche Komplikation sind Entzündungen durch die Punktion oder allergische Reaktionen auf die verwendeten Kontrastmittel, welche ebenfalls sehr selten auftreten.