Portsysteme für zentrale Venen

Zentralvenöse Portsysteme bestehen aus einem so genannten Portreservoir, welches in das Unterhaut- fettgewebe (subcutanes Fettgewebe) der rechten oder linken Brust implantiert wird. Das Reservoir wird mit einem Portschlauch (Katheter) verbunden, welcher ebenfalls im Unterhautfettgewebe entweder in die Schlüsselbeinvene (V. subclavia) oder die innere Halsvene (V. jugularis int.) eingeführt wird. Durch die entsprechende Vene wird der Portschlauch (Katheter) bis zum Übergang zwischen oberer Hohlvene (V. cava sup.) und rechtem Herzvorhof vorgeschoben. 

Zentralvenöse Portsysteme kommen zur Anwendung wenn eine venöse Chemotherapie geplant wird, da somit die Schädigung der Venen des Arms und die allgemeinen Nebenwirkungen der Chemotherapie reduziert werden können. Die Punktion des Port- reservoirs ist vergleichsweise einfach und kann auch von angelerntem Pflegepersonal z.B. ambulant zu Hause erfolgen. Eine weitere wichtige Indikation zur Portimplantation ist die Ernährungstherapie. Dabei wird z.B. bei Tumorpatienten eine spezielle Ernährung über das Portsystem durchgeführt. Seltenere Indikationen sind sehr schlechte venöse Verhältnisse bei schwer kranken Patienten, Kurzdarm-Syndrom mit entsprechend reduzierter Nahrungs- aufnahme über den Darm.

In Ausnahmefällen kann auch eine Blutentnahme über das Portsystem erfolgen, dabei ist jedoch vor und nach Blutentnahme das System entsprechend zu spülen (siehe auch Abschnitt Pflege & Hygiene).

Grundsätzlich können Portsysteme bei entsprechender Pflege und ohne Komplikationen lebenslang verbleiben. Bei lokalen Schmerzen oder auf Wunsch des Patienten können die Portsysteme nach Abschluss der Therapie auch wieder entfernt werden.

Zentralvenöse Portsysteme können von Chirurgen und Radiologen implantiert werden. Die Implantation kann unter lokaler Betäubung (Lokalanästhesie) erfolgen. In unserer Abteilung werden bei ambulanten und stationären Patienten regelmäßig Portsysteme implantiert. Nach der Aufklärung des Patienten beginnt die eigentliche Implantation mit einer Sonographie der Halsvenen, um anatomische Varianten und einen eventuell vorliegenden Gefäßverschluss zu identifizieren. Nach Hautdesinfektion, steriler Abdeckung und Lokalanästhesie erfolgt unter Ultraschall-Kontrolle eine Punktion der inneren Halsvene (V. jugularis int.) in der Regel auf der rechten Seite. Nur wenn gute Gründe gegen eine Einführung über die rechte Halsvene (V. jugularis int.) sprechen (z.B. Thrombose, lokale Entzündung der Haut, etc.), wird auf die linke Halsseite oder die Schlüsselbeinvenen (Vv. subclaviae) ausgewichen.

Anschließend wird die Einstichstelle für den Katheter entsprechend aufgedehnt und eine Schleuse wird eingebracht. Nach entsprechender Lokalanästhesie erfolgt ein ca. 3-4 cm langer Hauteinschnitt unterhalb des Schlüsselbeins und das Unterhautgewebe wird aufgedehnt, um das Portreservoir einzuführen. Anschließend wird ein Tunnel im Unterhautfettgewebe für den Katheter zwischen Veneneinstich und der Reservoirtasche hergestellt. Der Katheter wird über die Schleuse in der Vene eingebracht, wobei unter Röntgen-Durchleuchtung die korrekte Lage der Katheterspitze kontrolliert wird, und mit dem Portreservoir verbunden (konnektiert). Der Hautschnitt wird mit 3-5 kleinen Nähten verschlossen und die Wunde verbunden. Die reine Implantation des Portsystems dauert ca. 30-45 Minuten. Mit der entsprechenden Vor- und Nachbereitung muss mit ca. 60 Minuten gerechnet werden. Ambulante Patienten sollten zur Überwachung nach der Intervention noch ca. 2 Stunden in unserer Abteilung verbleiben. Die Hautfäden am Hals und der Brust können nach ca. 10 Tagen von jedem Arzt entfernt werden.

Da das Portsystem sich unter der schützenden Haut befindet sind keine besonderen Maßnahmen notwendig. Patienten können mit dem Portsystem duschen und baden. Bei der Punktion des Portreservoirs ist zu beachten, dass die Punktion unter sterilen Bedingungen ablaufen sollte. Dies beinhaltet eine Hautdesinfektion, sterile Schutzhandschuhe und eine sterile Huber-Portnadel. Nach der Punktion sollte die Portnadel mit einem sterilen Verband versorgt werden. Bei korrekter Lage der Portnadel kann ohne besonderen Druck Kochsalz oder Medikation über das Portsystem appliziert werden ohne dass der Patient Schmerz verspürt. Unter normalen Bedingungen kann über das Portsystem auch Blut aspiriert werden. Dabei ist zu beachten, dass immer erst eine Spitze von mindestens 10 ml aspiriert wird, da im Portsystem vorhandene Flüssigkeit mögliche Blutbestimmungen verfälschen kann.

Die Aspiration sollte langsam mit nur geringem Unterdruck erfolgen, da es sonst zu einem Kollaps des Portkatheters kommen kann. Nach jeder Applikation von Medikamenten oder Ernährung bzw. nach jeder Blutentnahme sollte das Portsystem mit 10 ml Kochsalz (NaCl) gespült werden.

Welche Komplikationen können bei der Implantation auftreten? Grundsätzlich sind folgende Komplikationen möglich:

• Blutung
• Infektion
• Gefäßverletzung
• Embolie (v.a. Luftembolie)
• Thrombose

Aktuelle Gerinnungsparameter (Quick > 50%, pTT < 80s und Thrombozyten > 50.000) helfen uns, die Häufigkeit von Blutungskomplikationen deutlich zu reduzieren. Deshalb bestehen wir auf entsprechend aktuellen Gerinnungsparametern mit den oben genannten Grenzwerten.

Die Häufigkeit von Infektionen kann durch eine entsprechend sorgfältige Implantation unter strengsten sterilen Bedingungen reduziert werden. Patienten, die aktuell eine Infektion durchmachen, sollten erst nach Abheilung der Infektion ein Portsystem implantiert bekommen. Bei Patienten mit sehr labilem Immunsystem und starker Infektanfälligkeit kann über eine prophylaktische Antibiose während der Implantation nachgedacht werden.

Welche Komplikationen können später bei zentralvenösen Portsystemen auftreten?
Eine Reihe von verschiedenartigen Komplikationen können nach Portimplantation bei Patienten auftreten. Die verschiedenen Komplikationen lassen sich anhand der Ätiologie wie folgt einteilen:

Infektionen

Bei behandlungsresistenten systemischen Infektionen ist über eine Explantation des Portsystems nachzudenken. Dabei ist es nach aktueller Datenlage nicht entscheidend, ob eine positive Kultur aus dem Port gewonnen werden konnte oder nicht, da das Portsystem als Fremdmaterial immer potentiell verdächtig als Entzündungsfokus ist. Sollte sich Flüssigkeit um den subcutanen Portkatheter oder das Portreservoir bilden, welches sonographisch überprüft werden kann, so ist dieses in Zusammenhang mit entsprechenden Entzündungszeichen ein Hinweis auf eine Portinfektion und das Portsystem sollte entfernt werden. 

Thrombosen

Da das Kathetermaterial für den Körper Fremdmaterial darstellt, kommt es zur Anheftung von Thrombozyten an dem Material, dies kann zu einer Thrombose des Katheterlumens, zu einer Thrombose des Portreservois, zu einem Fibrinmantel um den Portkatheter (Fibrin Sheath) oder zu einer Thrombose der entsprechenden Vene führen. Die oben genannten Komplikationen lassen sich relativ gut mittels einer Portdarstellung mit Kontrastmittel unter Digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) darstellen. Bei Verdacht auf Thrombose der entsprechenden Vene ist zusätzlich die Sonographie und/oder eine Phlebographie angezeigt. 

Die Thrombose des Katheterlumens oder des Portreservoirs kann in einigen Fällen mit Heparin oder Fibrinolyse (z.B. rt-PA) aufgelöst werden, dabei sind jedoch die bekannten Kontraindikationen sorgfältig zu prüfen und eine stationäre Betreuung unerlässlich. In den meisten Fällen führt das jedoch zur Explantation des Portsystems. Auch die Thrombose der Vene ist in der Regel eine Indikation zur Portsystemexplantation. Dabei sollte das Alter des Thrombus eine große Rolle spielen. Bei frischem Thrombus sollte über 5-7 Tage eine low-dose Heparinisierung (z.B. Fraxiparin 2 x 0,5 ml täglich) erfolgen, und dann erst der Katheter entfernt werden, da das Embolierisiko bei frischem Thrombus entsprechend größer ist. 

Ein Fibrinmantel um den Portkatheter führt in der Regel zu einem Ventilmechanismus des Portsystems. Das bedeutet, ein antegrader Fluß durch das Portsystem ist nur erschwert und mit großem Druck möglich, und eine Aspiration über das Portsystem ist nicht möglich. In diesem Fall zeigt sich häufig in der Portdarstellung unter Digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) das typische Bild eines Fibrinmantels (Fibrin Sheath, siehe Abb. 1). 
Dabei kommt es nicht zu einem antegraden Kontrastmittelfluß aus der Portkatheterspitze in die Vena cava superior mit schneller Abflutung in das rechte Herz und die Lungenarterien, sondern zu einem Kontrastmittelrückfluß entlang des Katheterschlauches und zu einer Retrograden Kontrastierung der Vena cava superior oder in diesem Fall zu einer Kontrastierung der linken V. brachiocephalica. Die optimale Therapie in diesem Fall ist das sogenannte Fibrin Sheath Stripping. Dabei wird über eine venöse Punktion in der Leiste eine Metallschlinge (z.B. Goose Neck-Schlinge, Abb. 2) in die Region des Portkatheters geführt, dieser wird mit der offenen Schlinge wie ein Lasso gefangen und der Katheter wird von oben nach unten mit leicht angezogener Schlinge von dem Fibrinmantel befreit. Zwei Komplikationen sind dabei zu beachten, erstens darf der Mantel nicht zu ausgeprägt sein, so dass es zu keiner ausgeprägten Lungenarterienembolie kommen kann und zweitens muß während der Intervention auf die Konnektion des Portkatheters am Portsystem geachtet werden, da es bei zu großem Zug schnell zur Diskonnektion kommen kann. 

Katheterschäden

Es kann zu verschiedenen Schäden an dem Portkatheter kommen. Eine typische Verletzung des Portkatheters ist die Einklemmung des Katheters zwischen der 1. Rippe und dem Schlüsselbein (Clavikula), wenn der Katheter über die Schlüsselbeinvene (V. subclavia) eingelegt wurde (=Pinch-off-Syndrom).

Katheterlageänderungen (Dislokation)

Bei der Portimplantation ohne Röntgenkontrolle hat der Implanteur keine Möglichkeit, die korrekte Lage der Portkatheterspitze während der Implantation zu kontrollieren, somit kommt es ohne Röntgenkontrolle während der Implantation häufiger zu Katheterfehllagen. Am häufigsten kommt die Katheterspitze dann in der Halsvene (V. jugularis interna) zu liegen. Nur selten kommt es nach initial richtiger Lage der Katheterspitze zu einer Dislokation. Diese Konstellation kann insbesondere bei Migration des Portreservoirs im Bereich der Brust erfolgen. Mittels radiologischer Verfahren kann in der Regel eine Repositionierung der Portkatheterspitze erfolgen. Wir verwenden dabei eine venöse Punktion der Leiste mit Einbringen eines Katheters, welcher den Portkatheter im Verlauf erfasst und wieder in die korrekte Position nach kaudal in die Vena cava superior zieht. In der Regel kommen dabei entweder ein Pigtail-Katheter, ein Sos Omni oder eine Goose Neck-Schlinge zum Einsatz. In nahezu allen Fällen konnte damit eine Repositionierung erfolgen, so dass das Portsystem nicht entfernt werden musste. Unten ein Beispiel in dem mittels Pigtail-Katheter, Amplatz-Draht und Goose-Neck-Schlinge unter erschwerten Bedingungen ein in der linken V. brachialis fehlplatzierter Portkatheter erfolgreich replatziert werden konnte.

Lokale Hautprobleme
Lokale Hautprobleme am Portreservoir oder am subcutan verlegten Portkatheter können durch eine Infektion verursacht sein. Eine andere Möglichkeit sind Druckulcerationen, die durch eine zu geringe Deckung des Reservoirs mit Fettgewebe bedingt sind. Ursache der zu geringen Deckung sind geringes Fettgewebe bei Implantation, Gewichtsverlust unter Chemotherapie/Tumorkachexie oder eine zu oberflächliche Portreservoirimplantation. Sollte sich eine deutliche Hautulceration zeigen oder gar das Portmaterial zu sehen sein, so ist eine unverzügliche Portexplantation angezeigt.