Transjugulärer portosystemischer Stentshunt (TIPS)
Der TIPS ist eine künstlich geschaffene Verbindung innerhalb der Leber zwischen zwei Gefäßen, der Pfortader und der Lebervene. Die Verbindung wird aufrechterhalten durch einen Stent (Röhrchen). Das Blut kann von der Pfortader über den Stent-Trakt besser abfließen und der Druck in der Pfortader gesenkt werden. Ein Abfluss des Blutes über die Varizen (Krampfadern) wird verhindert. Auch kann die Menge des Bauchwassers ohne zusätzliche Medikamenteneinnahme reduziert werden.
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Allgemeine Informationen
"Transjugulär" soll zum Ausdruck bringen, daß der Zugang in die Leber über die Vena jugularis interna, eine größere Halsvene, erfolgt. "Intrahepatisch" heißt innerhalb der Leber. "Portosystemisch" bedeutet so viel wie von der Pfortader direkt in den großen Blutkreislauf. "Shunt" heißt Kurzschlussverbindung zwischen Blutgefäßen.
Für die Anlage des TIPS reicht in der Regel eine lokale Betäubung an der Halsseite, über die der Zugang zur Leber erfolgt. Während der Eingriffe innerhalb der Leber werden zusätzlich Beruhigungs- und Schmerzmittel über eine Armvene verabreicht. Nur bei Patienten, die nicht kooperationsfähig sind, zum Beispiel wegen schlechten Allgemeinzustandes oder Platzangst, wird der Eingriff unter Allgemeinnarkose durchgeführt.
Indikationen
Klassische Indikationen des TIPS sind rezidivierende Varizenblutungen trotz endoskopischer Therapie und der konservativ unbeherrschbare Aszites auf dem Boden einer portalen Hypertension (Pfortaderhochdruck). Aufgrund der schlechten endoskopischen Behandelbarkeit von Magenfundusvarizen wird die Indikation zur TIPS-Anlage früher gestellt als bei den Ösophagusvarizen. Der unbeherrschbare Aszites kann in zwei Subtypen eingeteilt werden: Ein therapierefraktärer Subtyp, bei dem durch hohe Dosis von Diuretika (Entwässerungsmedikament) in Kombination mit kochsalzarmer Ernährung und Restriktion von Flüssigkeitseinnahme kein wesentlicher und dauerhafter Rückgang des Aszites erreicht wird und ein diuretikaresistenter Subtyp, bei dem keine hohe Diuretikadosis verabreicht werden kann, da die Nierenfunktion durch die Diuretika verschlechtert wird. Die Entscheidung zur TIPS-Anlage kann von Zentrum zu Zentrum je nach Erfahrung der beteiligten Fachdisziplinen etwas unterschiedlich sein. Zudem haben sich seit der Einführung des TIPS im Jahre 1989 die Indikationsgebiete stark erweitert. Das Budd-Chiari-Syndrom (Verschluß der größeren Lebervenen) mit schweren Symptomen und das hepatorenale Syndrom (durch den Pfortaderhochdruck bedingte schwere Störung der Nierenfunktion) können Indikationen zur TIPS-Anlage sein. Der unbeherrschbare hepatische Hydrothorax (durch Migration des Aszites bedingte Wasseransammlung im Thorax) ist eine vergleichsweise seltene Indikation.
Die zugrundeliegende Erkrankung bei den Patienten, für die eine TIPS-Anlage in Betracht kommt, ist in etwa 90% der Fälle die Leberzirrhose. Diese ist in den westlichen Ländern meist verursacht durch einen übermäßigen jahrelangen Alkoholkonsum oder eine Virushepatitis, seltener durch eine Gallenwegserkrankung oder eine Autoimmunhepatitis. In etwa 10% der Fälle handelt es sich um Patienten mit Budd-Chiari-Syndrom (Thrombosen der Lebervenen), dessen Ursache nicht genau bekannt ist. Bei wenigen Patienten liegt eine Hämochromatose (Eisenspeicherkrankheit) vor. Eine weitere Notwendigkeit zur Senkung des Pfortaderdruckes durch einen TIPS kann sich auch bei einer tumorösen Erkrankung ergeben. Durch einen Lebertumor, sei es ein primärer Lebertumor oder eine Metastase, können größere Pfortadergefäße komprimiert werden, die zu einer portalen Hypertension mit schwer beherrschbaren Komplikationen führen. Selten gibt es Patienten mit einer Einengung der Pfortader, beispielsweise nach Lebertransplantation im Bereich der Anastomose (Verbindung zwischen der Spender- und Empfängerpfortader), bei denen eine TIPS-Anlage mit Dilatation des eingeengten Pfortaderbereiches in Betracht kommt.
Die Pfortaderthrombose (Blutgerinnsel in der Pfortader) kann als Folge der Verlangsamung des Blutflusses in den Pfortadergefäßen bei portaler Hypertension auftreten und die Symptome der portalen Hypertension massiv verstärken. Andere Ursachen der Pfortaderthrombose sind Blutgerinnungsstörungen beispielsweise mit Erhöhung der Blutplättchen, Infektionen der Gallenwege oder der Bauchspeicheldrüse und Gefäßerkrankungen. Führt die Pfortaderthrombose zu schwer beherrschbaren Komplikationen, so sollte die Pfortader rekanalisiert werden. Die Methode der Rekanalisation richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung. Nach den bisherigen Veröffentlichungen ist TIPS kombiniert mit lokaler Lysetherapie die am häufigsten angewandte Behandlungsmethode. Hierbei wird vor der Implantation des Stents durch einen Katheter ein Thrombolytikum (gerinnselauflösendes Medikament) direkt in die Pfortader oder in ein zuführendes Gefäß injiziert. In Abhängigkeit vom Erfolg der Lyse kann der Stent-Trakt bis in die Pfortader hinein verlängert werden, um das Rekanalisationsergebnis zu optimieren. Es gibt aber auch viele Patienten, bei denen die Pfortaderthrombose allein mittels TIPS und Pfortaderdilatation erfolgreich behandelt werden konnte.
Ablauf der TIPS-Anlage
Die Anlage des TIPS erfolgt transjugulär, genauer gesagt über die rechte oder linke Vena jugularis interna (innere Halsvene). Von dieser Vene aus wird mittels eines gekrümmten Katheters eine Lebervene sondiert. In diesen Katheter wird eine gekrümmte Punktionsnadel eingeführt. Die Nadel kann mittels Ultraschall sichtbar gemacht werden, ebenso die Pfortader und deren Aufzweigungen in der Leber. Auf diese Weise kann die Lagebeziehung zwischen der Nadel und dem zu punktierenden Pfortadergefäß dargestellt werden. Die Punktion erfolgt unter ständiger Ultraschallkontrolle, so daß eine sehr genaue Punktion ermöglicht wird und Fehlpunktionen effektiv vermieden werden.
Es wird angestrebt, intrahepatisch, d.h. innerhalb der Leber, ein größeres Pfortadergefäß zu punktieren. Aufgrund der Lagebeziehung der Lebergefäße zueinander beim Menschen wird in der Mehrzahl der Fälle von der rechten Lebervene in den rechten Pfortaderast oder von der mittleren Lebervene in den linken Pfortaderast punktiert. Statt des rechten Pfortaderastes kann auch ein kleinerer Ast punktiert werden. Die erfolgreiche Punktion zeigt sich anhand des kräftigen Blutrückflusses aus der Punktionsnadel nach außen und wird außerdem unter Röntgendurchleuchtung durch Kontrastmittelinjektion verifiziert, die zur Darstellung von Pfortadergefäßen führt. Ein Führungsdraht wird in die Nadel eingeführt, in die Pfortader und Vena mesenterica superior (obere Darmvene) oder Vena lienalis (Milzvene) plaziert. Die Punktionsnadel wird herausgezogen.
Über den Führungsdraht wird ein Katheter eingeführt, mit dem die Pfortadergefäße und gegebenenfalls vorhandene Umgehungskreisläufe, insbesondere Varizen dargestellt werden und mit dem eine Druckmessung erfolgen kann. Ein Stent (Röhrchen) wird über den Führungsdraht eingeführt und so plaziert, daß eine direkte Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene entsteht. Je nach Beschaffenheit des Stents kann dieser im Durchmesser durch Dilatation mit einem Ballon variiert werden oder dieser hat einen festen Durchmesser. Die Wahl des Durchmessers und der Anzahl der Stents richtet sich nach der erforderlichen Drucksenkung und der Länge der Strecke zwischen der Pfortader und der Lebervene. In unserer Klinik wird ein Durchmesser von 8 oder 10 mm gewählt. Zwischen dem Druck in der Pfortader und dem rechten Vorhof des Herzens wird eine Differenz von 10 bis 15 mm Hg angestrebt.
Da der Stent-Trakt eine Verbindung zwischen der Pfortader und der Lebervene darstellt, die wiederum direkt in den systemischen Kreislauf mündet, wird diese Verbindung als portosystemisch bezeichnet. Der Begriff Shunt soll zum Ausdruck bringen, daß es sich um eine künstlich geschaffene Kurzschlußverbindung handelt. Obwohl durch die TIPS-Anlage bereits eine Entlastung der Varizen erreicht wird, können diese zur Minimierung des Blutungsrisikos zusätzlich embolisiert werden. Hierbei verwenden wir spiralförmige Coils, die mittels eines Katheters in die Varizen eingeführt werden und aufgrund der thrombogenen Beschaffenheit der Oberfläche zu einer partiellen Unterbrechung der Verbindung zwischen den Varizen und dem Pfortaderhochdrucksystem führen.
Meist handelt es sich um Varizen im unteren Bereich des Ösophagus (Speiseröhre), in der Kardia und im Magenfundus (Mageneingang und Magenboden), seltener um Varizen im Rektum (Mastdarm) oder Colon (Dickdarm).
Nachkontrolle
Der TIPS kann durch eine Neubildung von Gefäßzellen und von Narbengewebe mit der Zeit eingeengt werden. Bei wenigen Patienten kommt es zu einem thrombotischen Verschluß des Stent-Traktes. Der Blufluß über die Pfortader und den Stent-Trakt wird dann erschwert. Mögliche Folge ist erneutes Auftreten von Varizen und/oder Aszites. Um dies zu verhindern, muß der TIPS regelmäßig auf seine Durchgängigkeit hin kontrolliert werden. In unserer Klinik geschieht dies durch die Dopplersonographie (Ultraschall mit Flußquantifizierung, gegebenenfalls mit Farbkodierung) an mehreren Stellen des Shunts. Die dopplersonographische Nachsorge geschieht 1 Tag, 1 Woche und 4 Wochen nach erfolgter TIPS-Anlage, anschließend nur noch alle 3 Monate. Ca. 65% der Patienten müssen im ersten Jahr und 30% im zweiten Jahr nach TIPS-Anlage einer sogenannten TIPS-Revision unterzogen werden. Dabei wird transjugulär ein Dilatationsballon in den stenosierten Bereich des Shunts eingeführt und dieser wieder gedehnt. Eine Punktion ist dabei nicht notwendig
Erfolgsrate
Nach der TIPS-Anlage kommt es nur noch bei 5% der Patienten zu einer erneuten Blutung. Diese geringe Rezidivblutungsrate dürfte auf die Kombination TIPS-Anlage und Embolisation der Varizen zurückzuführen sein. Eine vollständige Rückbildung des Aszites wird durch die TIPS-Anlage bei etwa 70% der Patienten und eine partielle Rückbildung bei etwa 20% der Patienten erreicht. 10% der Patienten müssen als Non-Responder gelten. Zu den Non-Respondern gehören die Patienten, bei denen noch andere Ursachen des Aszites vorliegen als die portale Hypertension. Die Rezidivblutungsrate ist bei Patienten mit TIPS deutlich geringer als bei endoskopisch behandelten Patienten. Allerdings kommt es bei wenigen Patienten mit TIPS einige Tage bis Wochen nach TIPS zur sogenannten hepatischen Enzephalopathie. Zu den Symptomen gehören Müdigkeit und Konzentrationsschwäche bis hin zur Verwirrtheit. Ursache ist der verminderte Abbau des Ammoniaks. In den meisten Fällen lassen sich diese Symptome jedoch durch entsprechende Maßnahmen, zum Beispiel Ernährung lindern. In schwierigen Fällen kann es passieren, daß der Stent-Trakt enger gemacht werden muß, um den Fluß über den Stent-Trakt zu vermindern.
Aufklärungsgespräch
Im Rahmen der Aufklärung wird Sie Ihr behandelnder Arzt allgemein über den Eingriff informieren und Ihnen den Sinn des geplanten Eingriffs, das technische Vorgehen, die möglichen Risiken und Nebenwirkungen sowie die Nachkontrolle erläutern. Diese Punkte sind in den vorangehenden Kapiteln dargestellt.
Was der Arzt wissen muß, damit er Gefahrenquellen rechtzeitig erkennen und persönliche Risiken besser abschätzen kann: Sind bei Ihnen Allergien oder allergische Reaktionen bekannt (z.B. gegen Medikamente, örtliche Betäubungsmittel)? Sind bei früheren Untersuchungen mit Röntgenkontrastmittel Hautausschlag, Kreislaufreaktionen oder Juckreiz aufgetreten?
Ist einer der folgenden Punkte zutreffend?
- Überfunktion der Schilddrüse
- erhöhte Blutungsneigung
- Herzerkrankung
- Diabetes (Zuckerkrankheit)
- Nierenerkrankung
- bösartige Blutkrankheit (z.B. Plasmozytom)
- Infektionskrankheit (z.B. Hepatitis)
- Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein (z.B. Marcumar, Aspirin)?
- Könnten Sie schwanger sein?
Risiken und unerwünschte Nebenwirkungen
Das zu punktierende Pfortadergefäß ist nahe der Leberkapsel lokalisiert. Trotz aller ärztlichen Bemühungen kann es passieren, daß bei der Punktion die Leberkapsel verletzt wird. Durch die sonographische Kontrolle der Punktion durch einen speziell hierfür eingesetzten Sonographeur ist dieses Risiko minimiert. In den meisten Fällen ist die Verletzung der Leberkapsel so gering, daß keine behandlungsbedürftigen Komplikationen auftreten. Selten muß der Blutverlust durch Bluttransfusionen ersetzt werden oder eine chirurgische Operation erfolgen, bei der die Blutung gestillt wird.
Die Pfortadergefäße verlaufen in der Leber neben einer Arterie und einem Gallenweg. Diese drei Strukturen liegen praktisch aneinander, so daß eine Verletzung der Arterie oder des Gallenwegs nicht immer vermeidbar ist. Meist bleibt dies ohne Folgen. Selten kann es aber zur lebensbedrohlichen Hämobilie (Blut im Gallenweg) kommen oder es bildet sich eine Fistel zwischen einem Gallenweg und einem Blutgefäß, die zum Ikterus (Gelbsucht) führt.
Eine sehr seltene Komplikation ist die Wanderung des implantierten Stents über die Lebervene in die untere Hohlvene und von dort ins Herz. Eine solche Stent-Migration ist deswegen sehr selten, da der Stent sich durch seine Aufstellkraft selbst in der Leber festhält. Später ist der Stent sogar mit der umgebenden Leber vernarbt, so daß eine Lageänderung des Stents unwahrscheinlich wird.
Bei einigen Patienten kommt es einige Tage bis Wochen nach TIPS zur sogenannten hepatischen Enzephalopathie. Zu den Symptomen gehören Müdigkeit und Konzentrationsschwäche bis hin zur Verwirrtheit. Ursache ist der verminderte Abbau des Ammoniaks (Eiweißabbauprodukt). In den meisten Fällen lassen sich diese Symptome jedoch durch Eiweißrestriktion in der Nahrung und Gabe von Lactulose lindern. In schwierigen Fällen kann es notwendig werden, daß der Stent-Trakt enger gemacht wird, um den Fluß über diesen zu vermindern.
Selten treten Unverträglichkeitsreaktionen gegen das Röntgenkontrastmittel auf. Überwiegend handelt es sich dabei um vorübergehende Störungen des Wohlbefindens, wie beispielsweise Schwindel oder leichte Übelkeit. Hautrötung, Juckreiz, Quaddelbildung sind die häufigsten allergischen Reaktionen. In sehr seltenen Fällen kann es jedoch auch zu einer Beeinträchtigung der Atmung und des Kreislaufsystems kommen.
Kontakt / Links
Links zu Selbsthilfegruppen
Deutsche Leberhilfe e.V.
http://www.leberhilfe.org
Anonyme Alkoholiker
http://www.anonyme-alkoholiker.de
Blaues Kreuz
http://www.blaues-kreuz.de
Stiftung SYNANON
http://www.synanon.de
Deutsche Krebsgesellschaft
http://deutsche-krebsgesellschaft.de
Deutsche Krebshilfe
http://www.krebshilfe.de/